Aanmeldformulier

⚠️ BELANGRIJK VÓÓR U ZICH AANMELDT (Zilveren Kruis / CZ / VGZ):
Bent u verzekerd bij CZ, Zilveren Kruis of VGZ? CITB is voor deze verzekeraars een contractvrije instelling. Dit betekent dat uw verzekeraar de behandeling waarschijnlijk slechts 60% tot 75% vergoedt. De resterende eigen bijdrage wordt via Infomedics aan u gefactureerd.

Tip: Neem vóór uw aanmelding contact op met de Wachtlijstbemiddeling van uw verzekeraar. Als zij u niet binnen de Treeknormen kunnen plaatsen, kunt u een machtiging eisen voor volledige vergoeding bij CITB.

Naam

Geboortedatum

Email

Telefoonnummer

BSN (Burgers service nummer)

Naam verzekeraar

Verzekering Polis Verzekeringsnummer

Jouw huisarts

Heb je een verwijzing voor de sggz

Waar wil je mee worden geholpen, waar heb je last van?

Wat is de aanleiding dat je nu hulp zoekt?

Heb je eerder hulp gezocht?

Kun je een beschrijving maken van je huidige situatie (relatie, sociale situatie, werk, studie)

Zijn er dingen uit het verleden die volgens jou mee kunnen spelen in wat je nu als problematisch ervaart?

Wat zou je willen bereiken met de behandeling

Overige opmerkingen

Vragen

Contact

Heeft u nog vragen neem gerust contact met ons op.

Vul hieronder u gegevens in en we nemen zo snel mogelijk contac t met u op.

info@citb.nu

Maandag t/m vrijdag: 09:00 - 17:00

020 - 737 19 89

Aanmeldformulier

Heeft u nog vragen neem gerust contact met ons op.